An bhfuil measúnú déanta ar an íospartach seo mar íospartach ARD-riosca ar Athena?*
Cuir tic sa bhosca le do thoil chun a thaispeáint go bhfuil toiliú tugtha chun an atreorú seo a dhéanamh*
Conas a fuair tú toiliú?*
D'ainm*
Uimhir choiléar*
Foireann/Roinn
Uimhir theagmhála*
Ríomhphost*
shampla@example.com
Uimhir shínte Sáirsint nó Oifigeach Maoirseachta*
Folíne Uimhir
An tusa an OIC sa chás seo?
ainm OIC
Uimhir choiléar OIC
Foireann OIC
Uimhir theagmhála OIC
ríomhphost OIC
shampla@example.com
Grádú riosca íospartaigh faoi láthair ar Athena?*
Ainm*
Ailias
Cad is maith leo a bheith ar a dtugtar?
Dáta breithe*
Seoladh reatha
Theith an seoladh chuig (má tá sé difriúil)
Dúiche*
Basildon
Braintree
Brentwood
Rinn an Chaisleáin
Chelmsford
Colchester
Epping
Harlow
maldon
Rochford
Southend-on-Sea
Ag teannadh
Thurraig
Uttlesford
Ceantar tionscnaimh (má éagsúil)
Cineál cóiríochta reatha
Riachtanais Ghinearálta Údarás Áitiúil
RSL Riachtanais Ghinearálta
Earnáil Phríobháideach
Úinéir-Áititheoir
Tithíocht Tacaithe
Tearmann na mBan
Foyer
Tithíocht Sciath
Teach Cúraim Chónaithe
Ospidéal
Phríosúin
Brú Promhaidh Faofa
Baile Leanaí/Cúram Altrama
Leaba agus Bricfeasta
Ag maireachtáil le teaghlach/cairde
Tacaíocht do Thearmann na hOifige Baile
Teach soghluaiste/carbhán
Codlata Rough
Níl a fhios agam
Eile
Más eile le haghaidh lóistín reatha, comhlánaigh le do thoil
Rud ar bith eile a theastaíonn uainn a bheith ar an eolas faoin seoladh reatha
Uimhir teileafón*
Sábháilte chun glaoch?*
Sábháilte le téacs?*
Ríomhphost
shampla@example.com
Sábháilte teagmháil a dhéanamh le ríomhphost?
Aon rud eile a chuideoidh linn teagmháil a dhéanamh leis an íospartach go sábháilte?
An bhfuil aon riachtanais inrochtaineachta ag an íospartach seo (mar shampla lúb éisteachta, cáipéisí braille)
Is ea
Uimh
Níl a fhios agam
Má tá maidir le riachtanais inrochtaineachta, tabhair sonraí le do thoil
An dteastaíonn ateangaire ón íospartach seo?*
Is ea
Uimh
Níl a fhios agam
Má tá chun ateangaire a éileamh, cén teanga a labhraíonn an t-íospartach seo?
Conas a chuirfeadh an t-íospartach seo síos ar a n-inscne?*
Mná
Fireann
Neamh-dhénártha
Tras Inscne
Trasinscne Mná
Fireann Trasinscne
An bhfuil a n-inscne reatha difriúil leis an inscne a sannadh dóibh nuair a rugadh iad?
Is ea
Uimh
Níl a fhios agam
An measann siad go bhfuil míchumas de chineál ar bith orthu? (cuir tic le haon cheann a bhaineann le do thoil)
Más 'rud éigin eile' go dtí 'an measann siad go bhfuil míchumas de chineál ar bith orthu?' tabhair sonraí le do thoil
Conas a chuirfidís síos ar a n-eitneachas?
Briotanach Bán
Gaeilge bhán
Gypsy Bán nó Taistealaí Éireannach
Cúlra Bán ar bith eile
na Breataine na hÁise
Indiach na hÁise
Pacastáine na hÁise
Bangladeshi na hÁise
Cúlra Áiseach ar bith eile
Sínis
Arab
Bán agus Dubh Mhuir Chairib
Afracach Bán agus Dubh
Bán agus na hÁise
Cúlra measctha/ilchúlra ar bith eile
Briotanach dubh
Afracach Dubh
An Mhuir Chairib Dubh
Cúlra Dubh ar bith eile
Eile
Níl a fhios agam
Dá roghnódh 'eile' ar 'Conas a chuirfeadh siad síos ar a n-eitneachas?' tabhair sonraí le do thoil
Cad é a gclaonadh gnéasach?
Heitrighnéasach/díreach
Bean aerach / Leispiach
Fear aerach
Bisexuales
Rud éigin eile
Níl a fhios agam
Má tá 'Rud éigin eile' in ionad 'Cad é a gclaonadh gnéasach?' tabhair sonraí le do thoil
Inis dúinn le do thoil faoi aon riachtanais tacaíochta a d’fhéadfadh a bheith ag an íospartach:
Tuilleadh sonraí Meabhairshláinte
Tuilleadh sonraí faoi mhí-úsáid substaintí
Tuilleadh sonraí sláinte fhisiciúil
Tuilleadh sonraí Ciontach
An bhfuil siad ag iompar clainne?
Is ea
Uimh
Níl a fhios agam
N / A
Cathain a bheidh siad dlite?
Cé mhéad leanbh (18 mbliana nó níos óige) atá ag an duine atá á atreorú?*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ainm linbh 1*
Leanbh 1 dáta breithe*
Páiste 1 inscne?
Mná
Fireann
Neamh-dhénártha
Tras Inscne
Trasinscne Mná
Fireann Trasinscne
Seoladh páiste 1, más difriúil leis an íospartach
An bhfuil freagracht tuismitheora as leanbh 1 ar an duine atá faoi amhras?
Leanbh 1, scoil ar fhreastail?
Cén teagmháil a bhíonn ag an duine atá faoi amhras le leanbh 1?
An bhfuil baint ag na seirbhísí sóisialta leis an gcás seo? (Tabhair sonraí, le do thoil)
Ainm an oibrí sóisialta do leanbh 1 (má bhaineann)
Ainm linbh 2*
Leanbh 2 dáta breithe*
Páiste 2 inscne?
Mná
Fireann
Neamh-dhénártha
Tras Inscne
Trasinscne Mná
Fireann Trasinscne
Seoladh páiste 2, más difriúil leis an íospartach
An bhfuil freagracht tuismitheora as leanbh 2 ar an duine atá faoi amhras?
Leanbh 2, scoil ar fhreastail?
Cén teagmháil a bhíonn ag an duine atá faoi amhras le leanbh 2?
An bhfuil baint ag na seirbhísí sóisialta leis an gcás seo? (Tabhair sonraí, le do thoil)
Ainm an oibrí sóisialta do leanbh 2 (má bhaineann)
Ainm linbh 3*
Leanbh 3 dáta breithe*
Páiste 3 inscne?
Mná
Fireann
Neamh-dhénártha
Tras Inscne
Trasinscne Mná
Fireann Trasinscne
Seoladh páiste 3, más difriúil leis an íospartach
An bhfuil freagracht tuismitheora as leanbh 3 ar an duine atá faoi amhras?
Leanbh 3, scoil ar fhreastail?
Cén teagmháil a bhíonn ag an duine atá faoi amhras le leanbh 3?
An bhfuil baint ag na seirbhísí sóisialta leis an gcás seo? (Tabhair sonraí, le do thoil)
Ainm an oibrí sóisialta do leanbh 3 (má bhaineann)
Ainm linbh 4*
Leanbh 4 dáta breithe*
Páiste 4 inscne?
Mná
Fireann
Neamh-dhénártha
Tras Inscne
Trasinscne Mná
Fireann Trasinscne
Seoladh páiste 4, más difriúil leis an íospartach
An bhfuil freagracht tuismitheora as leanbh 4 ar an duine atá faoi amhras?
Leanbh 4, scoil ar fhreastail?
Cén teagmháil a bhíonn ag an duine atá faoi amhras le leanbh 4?
An bhfuil baint ag na seirbhísí sóisialta leis an gcás seo? (Tabhair sonraí, le do thoil)
Ainm an oibrí sóisialta do leanbh 4 (má bhaineann)
Ainm linbh 5*
Leanbh 5 dáta breithe*
Páiste 5 inscne?
Mná
Fireann
Neamh-dhénártha
Tras Inscne
Trasinscne Mná
Fireann Trasinscne
Seoladh páiste 5, más difriúil leis an íospartach
An bhfuil freagracht tuismitheora as leanbh 5 ar an duine atá faoi amhras?
Leanbh 5, scoil ar fhreastail?
Cén teagmháil a bhíonn ag an duine atá faoi amhras le leanbh 5?
An bhfuil baint ag na seirbhísí sóisialta leis an gcás seo? (Tabhair sonraí, le do thoil)
Ainm an oibrí sóisialta do leanbh 5 (má bhaineann)
Ainm linbh 6*
Leanbh 6 dáta breithe*
Páiste 6 inscne?
Mná
Fireann
Neamh-dhénártha
Tras Inscne
Trasinscne Mná
Fireann Trasinscne
Seoladh páiste 6, más difriúil leis an íospartach
An bhfuil freagracht tuismitheora as leanbh 6 ar an duine atá faoi amhras?
Leanbh 6, scoil ar fhreastail?
Cén teagmháil a bhíonn ag an duine atá faoi amhras le leanbh 6?
An bhfuil baint ag na seirbhísí sóisialta leis an gcás seo? (Tabhair sonraí, le do thoil)
Ainm an oibrí sóisialta do leanbh 6 (má bhaineann)
Ainm linbh 7*
Leanbh 7 dáta breithe*
Páiste 7 inscne?
Mná
Fireann
Neamh-dhénártha
Tras Inscne
Trasinscne Mná
Fireann Trasinscne
Seoladh páiste 7, más difriúil leis an íospartach
An bhfuil freagracht tuismitheora as leanbh 7 ar an duine atá faoi amhras?
Leanbh 7, scoil ar fhreastail?
Cén teagmháil a bhíonn ag an duine atá faoi amhras le leanbh 7?
An bhfuil baint ag na seirbhísí sóisialta leis an gcás seo? (Tabhair sonraí, le do thoil)
Ainm an oibrí sóisialta do leanbh 7 (má bhaineann)
Ainm linbh 8*
Leanbh 8 dáta breithe*
Páiste 8 inscne?
Mná
Fireann
Neamh-dhénártha
Tras Inscne
Trasinscne Mná
Fireann Trasinscne
Seoladh páiste 8, más difriúil leis an íospartach
An bhfuil freagracht tuismitheora as leanbh 8 ar an duine atá faoi amhras?
Leanbh 8, scoil ar fhreastail?
Cén teagmháil a bhíonn ag an duine atá faoi amhras le leanbh 8?
An bhfuil baint ag na seirbhísí sóisialta leis an gcás seo? (Tabhair sonraí, le do thoil)
Ainm an oibrí sóisialta do leanbh 8 (má bhaineann)
Ainm linbh 9*
Leanbh 9 dáta breithe*
Páiste 9 inscne?
Mná
Fireann
Neamh-dhénártha
Tras Inscne
Trasinscne Mná
Fireann Trasinscne
Seoladh páiste 9, más difriúil leis an íospartach
An bhfuil freagracht tuismitheora as leanbh 9 ar an duine atá faoi amhras?
Leanbh 9, scoil ar fhreastail?
Cén teagmháil a bhíonn ag an duine atá faoi amhras le leanbh 9?
An bhfuil baint ag na seirbhísí sóisialta leis an gcás seo? (Tabhair sonraí, le do thoil)
Ainm an oibrí sóisialta do leanbh 9 (má bhaineann)
Ainm linbh 10*
Leanbh 10 dáta breithe*
Páiste 10 inscne?
Mná
Fireann
Neamh-dhénártha
Tras Inscne
Trasinscne Mná
Fireann Trasinscne
Seoladh páiste 10, más difriúil leis an íospartach
An bhfuil freagracht tuismitheora as leanbh 10 ar an duine atá faoi amhras?
Leanbh 10, scoil ar fhreastail?
Cén teagmháil a bhíonn ag an duine atá faoi amhras le leanbh 10?
An bhfuil baint ag na seirbhísí sóisialta leis an gcás seo? (Tabhair sonraí, le do thoil)
Ainm an oibrí sóisialta do leanbh 10 (má bhaineann)
Cé mhéad amhrastach atá i gceist sa chás seo? *
1
2
3
4
5
Ainm (amhras 1)*
Ailias (amhras 1)
Gaol leis an íospartach (amhras 1)
Seoladh (amhras 1)
Cad é an seoladh seo? (amhras 1)
Dáta Breithe (amhras 1)
Slí bheatha (amhras 1)
Nótaí faoin amhrastach .i. seoladh bannaí, coinníollacha bannaí, saincheisteanna drugaí/alcóil, úsáid arm, marcóirí rabhaidh aitheanta, míleata, caitheamh aimsire/ábhair imní (amhras 1)
Ainm (amhras 2)*
Ailias (amhras 2)
Gaol leis an íospartach (amhras 2)
Seoladh (amhras 2)
Cad é an seoladh seo? (amhras 2)
Dáta Breithe (amhras 2)
Slí bheatha (amhras 2)
Nótaí faoin amhrastach .i. seoladh bannaí, coinníollacha bannaí, saincheisteanna drugaí/alcóil, úsáid arm, marcóirí rabhaidh aitheanta, míleata, caitheamh aimsire/ábhair imní (amhras 2)
Ainm (amhras 3)*
Ailias (amhras 3)
Gaol leis an íospartach (amhras 3)
Seoladh (amhras 3)
Cad é an seoladh seo? (amhras 3)
Dáta Breithe (amhras 3)
Slí bheatha (amhras 3)
Nótaí faoin amhrastach .i. seoladh bannaí, coinníollacha bannaí, saincheisteanna drugaí/alcóil, úsáid arm, marcóirí rabhaidh aitheanta, míleata, caitheamh aimsire/ábhair imní (amhras 3)
Ainm (amhras 4)*
Ailias (amhras 4)
Gaol leis an íospartach (amhras 4)
Seoladh (amhras 4)
Cad é an seoladh seo? (amhras 4)
Dáta Breithe (amhras 4)
Slí bheatha (amhras 4)
Nótaí faoin amhrastach .i. seoladh bannaí, coinníollacha bannaí, saincheisteanna drugaí/alcóil, úsáid arm, marcóirí rabhaidh aitheanta, míleata, caitheamh aimsire/ábhair imní (amhras 4)
Ainm (amhras 5)*
Ailias (amhras 5)
Gaol leis an íospartach (amhras 5)
Seoladh (amhras 5)
Cad é an seoladh seo? (amhras 5)
Dáta Breithe (amhras 5)
Slí bheatha (amhras 5)
Nótaí faoin amhrastach .i. seoladh bannaí, coinníollacha bannaí, saincheisteanna drugaí/alcóil, úsáid arm, marcóirí rabhaidh aitheanta, míleata, caitheamh aimsire/ábhair imní (amhras 5)
Uimhir Thagartha Athena*
m.sh. ##/#####/##
Dáta an teagmhais*
Sonraí na Tuairisce Teagmhais*
Bheadh sé ina chuidiú fios a bheith agat an bhfuil aon riachtanais tacaíochta ar leith .i. tithíocht, orduithe cúirte, teagmháil le leanaí, inimirce srl.?
An bhfuil aon rioscaí aitheanta a bhaineann le bheith ag obair leis an íospartach seo?
Deimhním gur thoiligh an t-íospartach leis an tarchur seo*
Deimhním go bhfuil an cás seo á tharchur mar riosca CAIGHDEÁNACH nó MEÁN-riosca*
Deimhním gur sholáthair mé uimhir shínte Sáirsint nó Oifigeach Maoirseachta duit*
Ba chóir a bheith Folamh: