A bheil an neach-fulang seo air a mheasadh mar neach-fulang àrd-chunnart air Athena?*
Feuch an cuir thu diog sa bhogsa gus sealltainn gun deach cead a thoirt seachad airson an iomradh seo a dhèanamh*
Ciamar a fhuair thu cead?*
D 'ainm*
Àireamh collar*
Sgioba/Roinn
Àireamh conaltraidh*
Seòladh post-dealain*
eisimpleir@example.com
Àireamh leudachaidh Sàirdseant no Oifigear Stiùiridh*
Leud. Aireamh
An tusa an OIC sa chùis seo?
Ainm OIC
Àireamh collar OIC
Sgioba OIC
Àireamh-conaltraidh OIC
post-d OIC
eisimpleir@example.com
Ìre cunnart neach-fulang gnàthach air Athena?*
Ainm*
Alias
Dè as toil leotha a bhith air an ainmeachadh?
Ceann-la-breith*
Seòladh làithreach
Theich an seòladh gu (ma tha e eadar-dhealaichte)
Sgìre*
Basildon
Braintree
Brentwood
Rubha a' Chaisteil
Chelmsford
Colchester
Epping
Harlow
Maldon
Rochford
Ceann a Deas-on-Sea
A' teannadh
Thurraig
Uttlesford
Sgìre tùsail (ma tha e eadar-dhealaichte)
Seòrsa àite-fuirich gnàthach
Feumalachdan Coitcheann Ùghdarrasan Ionadail
Feumalachdan Coitcheann RSL
Roinn phrìobhaideach
Sealbhadair-còmhnaidh
Taigheadas le taic
Fògarrach nam Ban
Foithir
Taigheadas Fasgadh
Dachaigh Cùram Còmhnaidh
Ospadal
Prìosan
Ostail Ceadaichte le cead
Dachaigh na Cloinne/Cùram Altraim
Leabaidh is bracaist
A’ fuireach le teaghlach/caraidean
Taic Tearmann Oifis na Dùthcha
Dachaigh gluasadach / carabhan
Rough Sleeper
Chan eil fios agam
eile
Ma tha eile airson àite-fuirich gnàthach, feuch an lìon thu
Rud sam bith eile a dh 'fheumas fios a bhith againn mun t-seòladh làithreach
Àireamh fòn*
Sàbhailte airson fònadh?*
Sàbhailte teacsadh?*
Seòladh post-dealain
eisimpleir@example.com
A bheil thu sàbhailte fios a chuir thu air post-d?
Rud sam bith eile a chuidicheas sinn gus conaltradh a dhèanamh ris an neach-fulang gu sàbhailte?
A bheil riatanasan ruigsinneachd aig an neach-fulang seo (mar eisimpleir lùb èisteachd, sgrìobhainnean braille)
Tha
Chan eil
Chan eil fios agam
Ma tha a thaobh riatanasan ruigsinneachd, thoir seachad mion-fhiosrachadh
A bheil feum aig an neach-fulang seo air eadar-theangair?*
Tha
Chan eil
Chan eil fios agam
Ma tha airson eadar-theangair iarraidh, dè an cànan a bhruidhneas an neach-fulang seo?
Ciamar a bheireadh an neach-fulang seo cunntas air an gnè aca?*
boireann
Fireann
Neo-bhitheach
Trans Gnè
Boireann Trans Gnè
Fireann Tar-ghnèitheach
A bheil an gnè gnàthach aca eadar-dhealaichte bhon ghnè a chaidh a shònrachadh dhaibh aig àm breith?
Tha
Chan eil
Chan eil fios agam
A bheil iad gam faicinn fhèin gu bheil ciorram de sheòrsa sam bith orra? (cuir diog ri gin a tha iomchaidh)
Ma tha 'rudeigin eile' ri 'a bheil iad gam faicinn fhèin gu bheil ciorram de sheòrsa sam bith orra?' thoir seachad mion-fhiosrachadh
Ciamar a bheireadh iad cunntas air an cinneadh?
Breatannach geal
Gaeilge gheal
Gypsy Geal no Neach-siubhail Èireannach
Cùl-raon geal sam bith eile
Àisianach Breatannach
Innseanach Àisianach
Pacastan Àisianach
Bangladeshi Àisianach
Cùl-fhiosrachadh Àisianach sam bith eile
Sìnis
Arabach
Caraibeach geal is dubh
Afraganach geal is dubh
Geal agus Àisianach
Cùl-fhiosrachadh measgaichte / ioma-fhillte sam bith eile
Breatannach dubh
Afraganach dubh
Caribbean Dubh
Cùl-dubh sam bith eile
eile
Chan eil fios agam
Nam biodh 'eile' air a thaghadh air 'Ciamar a bheireadh iad cunntas air an cinneadh?' thoir seachad mion-fhiosrachadh
Dè an taobh feise a th’ aca?
Heterosexual/dìreach
Boireannach gèidh/Lesbian
Fear gèidh
Dà-sheòrsach
Rud eile
Chan eil fios agam
Ma tha 'Rudeigin eile' airson 'Dè an taobh feise a th' aca?' thoir seachad mion-fhiosrachadh
Feuch an innis thu dhuinn barrachd mu fheumalachdan taic sam bith a dh’ fhaodadh a bhith aig an neach-fulaing:
Barrachd mion-fhiosrachaidh Slàinte Inntinn
Barrachd mion-fhiosrachaidh mu mhì-chleachdadh stuthan
Barrachd mion-fhiosrachaidh mu shlàinte corporra
Barrachd mion-fhiosrachaidh mu eucoir
A bheil iad trom?
Tha
Chan eil
Chan eil fios agam
N / A
Cuin a tha iad ri phàigheadh?
Cia mheud leanabh (18 bliadhna no nas òige) a tha aig an neach a tha air a chur air adhart?*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ainm leanabh 1*
Ceann-latha breith leanabh 1*
Leanabh 1 gnè?
boireann
Fireann
Neo-bhitheach
Trans Gnè
Boireann Trans Gnè
Fireann Tar-ghnèitheach
Seòladh pàiste 1, ma tha e eadar-dhealaichte bhon neach-fulang
A bheil uallach pàrant air an neach a tha fo amharas airson leanabh 1?
Leanabh 1, an sgoil an làthair?
Dè an ceangal a bhios aig an neach a tha fo amharas ri leanabh 1?
A bheil seirbheisean sòisealta an sàs sa chùis seo? (Thoir seachad mion-fhiosrachadh)
Ainm neach-obrach sòisealta airson leanabh 1 (ma tha sin iomchaidh)
Ainm leanabh 2*
Ceann-latha breith leanabh 2*
Leanabh 2 gnè?
boireann
Fireann
Neo-bhitheach
Trans Gnè
Boireann Trans Gnè
Fireann Tar-ghnèitheach
Seòladh pàiste 2, ma tha e eadar-dhealaichte bhon neach-fulang
A bheil uallach pàrant air an neach a tha fo amharas airson leanabh 2?
Leanabh 2, an sgoil an làthair?
Dè an ceangal a bhios aig an neach a tha fo amharas ri leanabh 2?
A bheil seirbheisean sòisealta an sàs sa chùis seo? (Thoir seachad mion-fhiosrachadh)
Ainm neach-obrach sòisealta airson leanabh 2 (ma tha sin iomchaidh)
Ainm leanabh 3*
Ceann-latha breith leanabh 3*
Leanabh 3 gnè?
boireann
Fireann
Neo-bhitheach
Trans Gnè
Boireann Trans Gnè
Fireann Tar-ghnèitheach
Seòladh pàiste 3, ma tha e eadar-dhealaichte bhon neach-fulang
A bheil uallach pàrant air an neach a tha fo amharas airson leanabh 3?
Leanabh 3, an sgoil an làthair?
Dè an ceangal a bhios aig an neach a tha fo amharas ri leanabh 3?
A bheil seirbheisean sòisealta an sàs sa chùis seo? (Thoir seachad mion-fhiosrachadh)
Ainm neach-obrach sòisealta airson leanabh 3 (ma tha sin iomchaidh)
Ainm leanabh 4*
Ceann-latha breith leanabh 4*
Leanabh 4 gnè?
boireann
Fireann
Neo-bhitheach
Trans Gnè
Boireann Trans Gnè
Fireann Tar-ghnèitheach
Seòladh pàiste 4, ma tha e eadar-dhealaichte bhon neach-fulang
A bheil uallach pàrant air an neach a tha fo amharas airson leanabh 4?
Leanabh 4, an sgoil an làthair?
Dè an ceangal a bhios aig an neach a tha fo amharas ri leanabh 4?
A bheil seirbheisean sòisealta an sàs sa chùis seo? (Thoir seachad mion-fhiosrachadh)
Ainm neach-obrach sòisealta airson leanabh 4 (ma tha sin iomchaidh)
Ainm leanabh 5*
Ceann-latha breith leanabh 5*
Leanabh 5 gnè?
boireann
Fireann
Neo-bhitheach
Trans Gnè
Boireann Trans Gnè
Fireann Tar-ghnèitheach
Seòladh pàiste 5, ma tha e eadar-dhealaichte bhon neach-fulang
A bheil uallach pàrant air an neach a tha fo amharas airson leanabh 5?
Leanabh 5, an sgoil an làthair?
Dè an ceangal a bhios aig an neach a tha fo amharas ri leanabh 5?
A bheil seirbheisean sòisealta an sàs sa chùis seo? (Thoir seachad mion-fhiosrachadh)
Ainm neach-obrach sòisealta airson leanabh 5 (ma tha sin iomchaidh)
Ainm leanabh 6*
Ceann-latha breith leanabh 6*
Leanabh 6 gnè?
boireann
Fireann
Neo-bhitheach
Trans Gnè
Boireann Trans Gnè
Fireann Tar-ghnèitheach
Seòladh pàiste 6, ma tha e eadar-dhealaichte bhon neach-fulang
A bheil uallach pàrant air an neach a tha fo amharas airson leanabh 6?
Leanabh 6, an sgoil an làthair?
Dè an ceangal a bhios aig an neach a tha fo amharas ri leanabh 6?
A bheil seirbheisean sòisealta an sàs sa chùis seo? (Thoir seachad mion-fhiosrachadh)
Ainm neach-obrach sòisealta airson leanabh 6 (ma tha sin iomchaidh)
Ainm leanabh 7*
Ceann-latha breith leanabh 7*
Leanabh 7 gnè?
boireann
Fireann
Neo-bhitheach
Trans Gnè
Boireann Trans Gnè
Fireann Tar-ghnèitheach
Seòladh pàiste 7, ma tha e eadar-dhealaichte bhon neach-fulang
A bheil uallach pàrant air an neach a tha fo amharas airson leanabh 7?
Leanabh 7, an sgoil an làthair?
Dè an ceangal a bhios aig an neach a tha fo amharas ri leanabh 7?
A bheil seirbheisean sòisealta an sàs sa chùis seo? (Thoir seachad mion-fhiosrachadh)
Ainm neach-obrach sòisealta airson leanabh 7 (ma tha sin iomchaidh)
Ainm leanabh 8*
Ceann-latha breith leanabh 8*
Leanabh 8 gnè?
boireann
Fireann
Neo-bhitheach
Trans Gnè
Boireann Trans Gnè
Fireann Tar-ghnèitheach
Seòladh pàiste 8, ma tha e eadar-dhealaichte bhon neach-fulang
A bheil uallach pàrant air an neach a tha fo amharas airson leanabh 8?
Leanabh 8, an sgoil an làthair?
Dè an ceangal a bhios aig an neach a tha fo amharas ri leanabh 8?
A bheil seirbheisean sòisealta an sàs sa chùis seo? (Thoir seachad mion-fhiosrachadh)
Ainm neach-obrach sòisealta airson leanabh 8 (ma tha sin iomchaidh)
Ainm leanabh 9*
Ceann-latha breith leanabh 9*
Leanabh 9 gnè?
boireann
Fireann
Neo-bhitheach
Trans Gnè
Boireann Trans Gnè
Fireann Tar-ghnèitheach
Seòladh pàiste 9, ma tha e eadar-dhealaichte bhon neach-fulang
A bheil uallach pàrant air an neach a tha fo amharas airson leanabh 9?
Leanabh 9, an sgoil an làthair?
Dè an ceangal a bhios aig an neach a tha fo amharas ri leanabh 9?
A bheil seirbheisean sòisealta an sàs sa chùis seo? (Thoir seachad mion-fhiosrachadh)
Ainm neach-obrach sòisealta airson leanabh 9 (ma tha sin iomchaidh)
Ainm leanabh 10*
Ceann-latha breith leanabh 10*
Leanabh 10 gnè?
boireann
Fireann
Neo-bhitheach
Trans Gnè
Boireann Trans Gnè
Fireann Tar-ghnèitheach
Seòladh pàiste 10, ma tha e eadar-dhealaichte bhon neach-fulang
A bheil uallach pàrant air an neach a tha fo amharas airson leanabh 10?
Leanabh 10, an sgoil an làthair?
Dè an ceangal a bhios aig an neach a tha fo amharas ri leanabh 10?
A bheil seirbheisean sòisealta an sàs sa chùis seo? (Thoir seachad mion-fhiosrachadh)
Ainm neach-obrach sòisealta airson leanabh 10 (ma tha sin iomchaidh)
Cia mheud neach a tha fo amharas a tha an sàs sa chùis seo? *
1
2
3
4
5
Ainm (fo amharas 1)*
Ailias (fo amharas 1)
Dàimh ris an neach-fulang (fo amharas 1)
Seòladh (fo amharas 1)
Dè an seòladh a tha seo? (fo amharas 1)
Ceann-latha breith (fo amharas 1)
Dreuchd (fo amharas 1)
Notaichean mun neach a tha fo amharas ie seòladh urrais, suidheachadh urrais, cùisean dhrogaichean/deoch làidir, cleachdadh armachd, comharran rabhaidh aithnichte, armachd, cur-seachadan/ùidhean draghail (fo amharas 1)
Ainm (fo amharas 2)*
Ailias (fo amharas 2)
Dàimh ris an neach-fulang (fo amharas 2)
Seòladh (fo amharas 2)
Dè an seòladh a tha seo? (fo amharas 2)
Ceann-latha breith (fo amharas 2)
Dreuchd (fo amharas 2)
Notaichean mun neach a tha fo amharas ie seòladh urrais, suidheachadh urrais, cùisean dhrogaichean/deoch làidir, cleachdadh armachd, comharran rabhaidh aithnichte, armachd, cur-seachadan/ùidhean draghail (fo amharas 2)
Ainm (fo amharas 3)*
Ailias (fo amharas 3)
Dàimh ris an neach-fulang (fo amharas 3)
Seòladh (fo amharas 3)
Dè an seòladh a tha seo? (fo amharas 3)
Ceann-latha breith (fo amharas 3)
Dreuchd (fo amharas 3)
Notaichean mun neach a tha fo amharas ie seòladh urrais, suidheachadh urrais, cùisean dhrogaichean/deoch làidir, cleachdadh armachd, comharran rabhaidh aithnichte, armachd, cur-seachadan/ùidhean draghail (fo amharas 3)
Ainm (fo amharas 4)*
Ailias (fo amharas 4)
Dàimh ris an neach-fulang (fo amharas 4)
Seòladh (fo amharas 4)
Dè an seòladh a tha seo? (fo amharas 4)
Ceann-latha breith (fo amharas 4)
Dreuchd (fo amharas 4)
Notaichean mun neach a tha fo amharas ie seòladh urrais, suidheachadh urrais, cùisean dhrogaichean/deoch làidir, cleachdadh armachd, comharran rabhaidh aithnichte, armachd, cur-seachadan/ùidhean draghail (fo amharas 4)
Ainm (fo amharas 5)*
Ailias (fo amharas 5)
Dàimh ris an neach-fulang (fo amharas 5)
Seòladh (fo amharas 5)
Dè an seòladh a tha seo? (fo amharas 5)
Ceann-latha breith (fo amharas 5)
Dreuchd (fo amharas 5)
Notaichean mun neach a tha fo amharas ie seòladh urrais, suidheachadh urrais, cùisean dhrogaichean/deoch làidir, cleachdadh armachd, comharran rabhaidh aithnichte, armachd, cur-seachadan/ùidhean draghail (fo amharas 5)
Àireamh iomraidh Athena*
m.e. ##/#####/##
Ceann-latha an tachartais*
Mion-fhiosrachadh mun Aithisg Tachartas*
Bhiodh e cuideachail fios a bhith agad a bheil feumalachdan taic sònraichte sam bith me taigheadas, òrdughan cùirte, conaltradh cloinne, in-imrich msaa?
A bheil cunnartan aithnichte ann a bhith ag obair leis an neach-fulang seo?
Tha mi a’ dearbhadh gu bheil an neach-fulang air cead a thoirt don iomradh seo*
Tha mi a’ dearbhadh gu bheilear a’ toirt iomradh air a’ chùis seo mar chunnart ÌRE no MEADHANAN*
Tha mi a’ dearbhadh gu bheil mi air àireamh leudachaidh Seàirdeant no Oifigear Stiùiridh a thoirt dhut*
Bu chòir a bhith falamh: