ఈ బాధితుడు ఎథీనాలో హై రిస్క్ బాధితురాలిగా అంచనా వేయబడ్డారా?*
దయచేసి ఈ రెఫరల్ చేయడానికి సమ్మతి ఇవ్వబడిందని చూపించడానికి టిక్ పెట్టెలో ఉంచండి*
మీరు సమ్మతిని ఎలా పొందారు?*
నీ పేరు*
కాలర్ నంబర్*
బృందం/డిపార్ట్మెంట్
సంఖ్య సంప్రదించండి*
ఇ-మెయిల్*
example@example.com
సార్జెంట్ లేదా సూపర్వైజింగ్ ఆఫీసర్ ఎక్స్టెన్షన్ నంబర్*
Ext. సంఖ్య
ఈ కేసులో ఓవైసీ మీరేనా?
OIC పేరు
OIC కాలర్ నంబర్
OIC బృందం
OIC సంప్రదింపు నంబర్
OIC ఇమెయిల్
example@example.com
ఎథీనాపై ప్రస్తుత బాధితుల రిస్క్ గ్రేడింగ్?*
పేరు*
అలియాస్
వారు ఏమని పిలవడానికి ఇష్టపడతారు?
పుట్టిన తేది*
ప్రస్తుత చిరునామా
చిరునామాకు పారిపోయింది (వేరే అయితే)
జిల్లా*
Basildon
బ్రేంట్రీ
బ్రెంట్వుడ్
కాజిల్ పాయింట్
ఛెమ్స్ఫర్డ్
కోల్చెస్టర్
ఎప్పింగ్
హార్లో
మాల్డన్
రోచ్ఫోర్డ్
Southend-on-Sea
టెండింగ్
తుర్రోక్
Uttlesford
మూలం ఉన్న జిల్లా (వేరే అయితే)
ప్రస్తుత వసతి రకం
స్థానిక అథారిటీ సాధారణ అవసరాలు
RSL సాధారణ అవసరాలు
ప్రైవేట్ సెక్టార్
యజమాని ఆక్రమణదారు
సపోర్టెడ్ హౌసింగ్
స్త్రీల ఆశ్రయం
హాలులోకి
షెల్టర్డ్ హౌసింగ్
రెసిడెన్షియల్ కేర్ హోమ్
హాస్పిటల్
జైలు
ఆమోదించబడిన ప్రొబేషన్ హాస్టల్
చిల్డ్రన్స్ హోమ్/ఫోస్టర్ కేర్
తిండి, నిద్ర
కుటుంబం/స్నేహితులతో కలిసి జీవించడం
హోమ్ ఆఫీస్ ఆశ్రయం మద్దతు
మొబైల్ హోమ్/కారవాన్
రఫ్ స్లీపర్
తెలియదు
ఇతర
ప్రస్తుత వసతి కోసం వేరే ఉంటే, దయచేసి పూర్తి చేయండి
ప్రస్తుత చిరునామా గురించి మనం ఇంకా ఏదైనా తెలుసుకోవాలి
ఫోన్ సంఖ్య*
కాల్ చేయడం సురక్షితమా?*
వచనానికి సురక్షితమా?*
ఇ-మెయిల్
example@example.com
ఇమెయిల్ ద్వారా సంప్రదించడం సురక్షితమేనా?
బాధితురాలితో సురక్షితంగా సంప్రదింపులు జరపడంలో మాకు సహాయపడే మరేదైనా ఉందా?
ఈ బాధితుడికి ఏవైనా యాక్సెసిబిలిటీ అవసరాలు ఉన్నాయా (ఉదాహరణకు హియరింగ్ లూప్, బ్రెయిలీ డాక్యుమెంట్లు)
అవును
తోబుట్టువుల
తెలియదు
ప్రాప్యత అవసరాలకు అవును అయితే, దయచేసి వివరాలను అందించండి
ఈ బాధితుడికి వ్యాఖ్యాత అవసరమా?*
అవును
తోబుట్టువుల
తెలియదు
అనువాదకుడు కావాలంటే, ఈ బాధితురాలు ఏ భాష మాట్లాడుతుంది?
ఈ బాధితురాలు వారి లింగాన్ని ఎలా వివరిస్తుంది?*
స్త్రీ
పురుషుడు
నాన్-బైనరీ
ట్రాన్స్ జెండర్
ట్రాన్స్ జెండర్ ఫిమేల్
ట్రాన్స్ జెండర్ మగ
వారి ప్రస్తుత లింగం వారు పుట్టినప్పుడు కేటాయించిన లింగానికి భిన్నంగా ఉందా?
అవును
తోబుట్టువుల
తెలియదు
వారు తమను తాము ఏదైనా వైకల్యం కలిగి ఉన్నారని భావిస్తున్నారా? (దయచేసి వర్తించే వాటిని టిక్ చేయండి)
ఒకవేళ 'మరేదైనా' కు 'వారు తమను తాము ఏదైనా వైకల్యం కలిగి ఉన్నారని భావిస్తారా?' దయచేసి వివరాలు ఇవ్వండి
వారు తమ జాతిని ఎలా వర్ణిస్తారు?
తెల్ల బ్రిటిష్
వైట్ ఐరిష్
వైట్ జిప్సీ లేదా ఐరిష్ యాత్రికుడు
ఏదైనా ఇతర తెలుపు నేపథ్యం
ఆసియా బ్రిటిష్
ఆసియా భారతీయుడు
ఆసియా పాకిస్థానీ
ఆసియా బంగ్లాదేశీ
ఏదైనా ఇతర ఆసియా నేపథ్యం
చైనీస్
అరబ్
తెలుపు మరియు నలుపు కరేబియన్
తెలుపు మరియు నలుపు ఆఫ్రికన్
తెలుపు మరియు ఆసియా
ఏదైనా ఇతర మిశ్రమ/బహుళ నేపథ్యం
నల్ల బ్రిటిష్
నల్లజాతి ఆఫ్రికన్
బ్లాక్ కరేబియన్
ఏదైనా ఇతర నలుపు నేపథ్యం
ఇతర
తెలియదు
'ఇతరులు' ఎంచుకుంటే 'వారు తమ జాతిని ఎలా వివరిస్తారు?' దయచేసి వివరాలు ఇవ్వండి
వారి లైంగిక ధోరణి ఏమిటి?
భిన్న లింగ/సూటిగా
గే మహిళ/లెస్బియన్
స్వలింగ సంపర్కుడు
ద్విలింగ
ఇంకేదో
తెలియదు
'మరేదో' అయితే 'వారి లైంగిక ధోరణి ఏమిటి?' దయచేసి వివరాలు ఇవ్వండి
దయచేసి బాధితునికి ఏవైనా సహాయ అవసరాల గురించి మాకు మరింత చెప్పండి:
మరిన్ని మానసిక ఆరోగ్య వివరాలు
మరింత పదార్థ దుర్వినియోగం వివరాలు
మరింత శారీరక ఆరోగ్య వివరాలు
మరింత అభ్యంతరకరమైన వివరాలు
వారు గర్భవతిగా ఉన్నారా?
అవును
తోబుట్టువుల
తెలియదు
N / A
అవి ఎప్పుడు రావాలి?
సిఫార్సు చేయబడిన వ్యక్తికి ఎంత మంది పిల్లలు (18 సంవత్సరాలు లేదా అంతకంటే తక్కువ) ఉన్నారు?*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
పిల్లల 1 పేరు*
చైల్డ్ 1 పుట్టిన తేదీ*
పిల్లల 1 లింగమా?
స్త్రీ
పురుషుడు
నాన్-బైనరీ
ట్రాన్స్ జెండర్
ట్రాన్స్ జెండర్ ఫిమేల్
ట్రాన్స్ జెండర్ మగ
బాధితునికి భిన్నంగా ఉంటే పిల్లల 1 చిరునామా
అనుమానితుడు 1వ పిల్లల విషయంలో తల్లిదండ్రుల బాధ్యతను కలిగి ఉన్నారా?
చైల్డ్ 1, స్కూల్ చదివారా?
అనుమానితుడు చైల్డ్ 1తో ఏ పరిచయం కలిగి ఉన్నాడు?
ఈ కేసులో సామాజిక సేవల ప్రమేయం ఉందా? (దయచేసి వివరాలు ఇవ్వండి)
పిల్లల 1 కోసం సామాజిక కార్యకర్త పేరు (సంబంధితమైతే)
పిల్లల 2 పేరు*
చైల్డ్ 2 పుట్టిన తేదీ*
పిల్లల 2 లింగమా?
స్త్రీ
పురుషుడు
నాన్-బైనరీ
ట్రాన్స్ జెండర్
ట్రాన్స్ జెండర్ ఫిమేల్
ట్రాన్స్ జెండర్ మగ
బాధితునికి భిన్నంగా ఉంటే పిల్లల 2 చిరునామా
అనుమానితుడు 2వ పిల్లల విషయంలో తల్లిదండ్రుల బాధ్యతను కలిగి ఉన్నారా?
చైల్డ్ 2, స్కూల్ చదివారా?
అనుమానితుడు చైల్డ్ 2తో ఏ పరిచయం కలిగి ఉన్నాడు?
ఈ కేసులో సామాజిక సేవల ప్రమేయం ఉందా? (దయచేసి వివరాలు ఇవ్వండి)
పిల్లల 2 కోసం సామాజిక కార్యకర్త పేరు (సంబంధితమైతే)
పిల్లల 3 పేరు*
చైల్డ్ 3 పుట్టిన తేదీ*
పిల్లల 3 లింగమా?
స్త్రీ
పురుషుడు
నాన్-బైనరీ
ట్రాన్స్ జెండర్
ట్రాన్స్ జెండర్ ఫిమేల్
ట్రాన్స్ జెండర్ మగ
బాధితునికి భిన్నంగా ఉంటే పిల్లల 3 చిరునామా
అనుమానితుడు 3వ పిల్లల విషయంలో తల్లిదండ్రుల బాధ్యతను కలిగి ఉన్నారా?
చైల్డ్ 3, స్కూల్ చదివారా?
అనుమానితుడు చైల్డ్ 3తో ఏ పరిచయం కలిగి ఉన్నాడు?
ఈ కేసులో సామాజిక సేవల ప్రమేయం ఉందా? (దయచేసి వివరాలు ఇవ్వండి)
పిల్లల 3 కోసం సామాజిక కార్యకర్త పేరు (సంబంధితమైతే)
పిల్లల 4 పేరు*
చైల్డ్ 4 పుట్టిన తేదీ*
పిల్లల 4 లింగమా?
స్త్రీ
పురుషుడు
నాన్-బైనరీ
ట్రాన్స్ జెండర్
ట్రాన్స్ జెండర్ ఫిమేల్
ట్రాన్స్ జెండర్ మగ
బాధితునికి భిన్నంగా ఉంటే పిల్లల 4 చిరునామా
అనుమానితుడు 4వ పిల్లల విషయంలో తల్లిదండ్రుల బాధ్యతను కలిగి ఉన్నారా?
చైల్డ్ 4, స్కూల్ చదివారా?
అనుమానితుడు చైల్డ్ 4తో ఏ పరిచయం కలిగి ఉన్నాడు?
ఈ కేసులో సామాజిక సేవల ప్రమేయం ఉందా? (దయచేసి వివరాలు ఇవ్వండి)
పిల్లల 4 కోసం సామాజిక కార్యకర్త పేరు (సంబంధితమైతే)
పిల్లల 5 పేరు*
చైల్డ్ 5 పుట్టిన తేదీ*
పిల్లల 5 లింగమా?
స్త్రీ
పురుషుడు
నాన్-బైనరీ
ట్రాన్స్ జెండర్
ట్రాన్స్ జెండర్ ఫిమేల్
ట్రాన్స్ జెండర్ మగ
బాధితునికి భిన్నంగా ఉంటే పిల్లల 5 చిరునామా
అనుమానితుడు 5వ పిల్లల విషయంలో తల్లిదండ్రుల బాధ్యతను కలిగి ఉన్నారా?
చైల్డ్ 5, స్కూల్ చదివారా?
అనుమానితుడు చైల్డ్ 5తో ఏ పరిచయం కలిగి ఉన్నాడు?
ఈ కేసులో సామాజిక సేవల ప్రమేయం ఉందా? (దయచేసి వివరాలు ఇవ్వండి)
పిల్లల 5 కోసం సామాజిక కార్యకర్త పేరు (సంబంధితమైతే)
పిల్లల 6 పేరు*
చైల్డ్ 6 పుట్టిన తేదీ*
పిల్లల 6 లింగమా?
స్త్రీ
పురుషుడు
నాన్-బైనరీ
ట్రాన్స్ జెండర్
ట్రాన్స్ జెండర్ ఫిమేల్
ట్రాన్స్ జెండర్ మగ
బాధితునికి భిన్నంగా ఉంటే పిల్లల 6 చిరునామా
అనుమానితుడు 6వ పిల్లల విషయంలో తల్లిదండ్రుల బాధ్యతను కలిగి ఉన్నారా?
చైల్డ్ 6, స్కూల్ చదివారా?
అనుమానితుడు చైల్డ్ 6తో ఏ పరిచయం కలిగి ఉన్నాడు?
ఈ కేసులో సామాజిక సేవల ప్రమేయం ఉందా? (దయచేసి వివరాలు ఇవ్వండి)
పిల్లల 6 కోసం సామాజిక కార్యకర్త పేరు (సంబంధితమైతే)
పిల్లల 7 పేరు*
చైల్డ్ 7 పుట్టిన తేదీ*
పిల్లల 7 లింగమా?
స్త్రీ
పురుషుడు
నాన్-బైనరీ
ట్రాన్స్ జెండర్
ట్రాన్స్ జెండర్ ఫిమేల్
ట్రాన్స్ జెండర్ మగ
బాధితునికి భిన్నంగా ఉంటే పిల్లల 7 చిరునామా
అనుమానితుడు 7వ పిల్లల విషయంలో తల్లిదండ్రుల బాధ్యతను కలిగి ఉన్నారా?
చైల్డ్ 7, స్కూల్ చదివారా?
అనుమానితుడు చైల్డ్ 7తో ఏ పరిచయం కలిగి ఉన్నాడు?
ఈ కేసులో సామాజిక సేవల ప్రమేయం ఉందా? (దయచేసి వివరాలు ఇవ్వండి)
పిల్లల 7 కోసం సామాజిక కార్యకర్త పేరు (సంబంధితమైతే)
పిల్లల 8 పేరు*
చైల్డ్ 8 పుట్టిన తేదీ*
పిల్లల 8 లింగమా?
స్త్రీ
పురుషుడు
నాన్-బైనరీ
ట్రాన్స్ జెండర్
ట్రాన్స్ జెండర్ ఫిమేల్
ట్రాన్స్ జెండర్ మగ
బాధితునికి భిన్నంగా ఉంటే పిల్లల 8 చిరునామా
అనుమానితుడు 8వ పిల్లల విషయంలో తల్లిదండ్రుల బాధ్యతను కలిగి ఉన్నారా?
చైల్డ్ 8, స్కూల్ చదివారా?
అనుమానితుడు చైల్డ్ 8తో ఏ పరిచయం కలిగి ఉన్నాడు?
ఈ కేసులో సామాజిక సేవల ప్రమేయం ఉందా? (దయచేసి వివరాలు ఇవ్వండి)
పిల్లల 8 కోసం సామాజిక కార్యకర్త పేరు (సంబంధితమైతే)
పిల్లల 9 పేరు*
చైల్డ్ 9 పుట్టిన తేదీ*
పిల్లల 9 లింగమా?
స్త్రీ
పురుషుడు
నాన్-బైనరీ
ట్రాన్స్ జెండర్
ట్రాన్స్ జెండర్ ఫిమేల్
ట్రాన్స్ జెండర్ మగ
బాధితునికి భిన్నంగా ఉంటే పిల్లల 9 చిరునామా
అనుమానితుడు 9వ పిల్లల విషయంలో తల్లిదండ్రుల బాధ్యతను కలిగి ఉన్నారా?
చైల్డ్ 9, స్కూల్ చదివారా?
అనుమానితుడు చైల్డ్ 9తో ఏ పరిచయం కలిగి ఉన్నాడు?
ఈ కేసులో సామాజిక సేవల ప్రమేయం ఉందా? (దయచేసి వివరాలు ఇవ్వండి)
పిల్లల 9 కోసం సామాజిక కార్యకర్త పేరు (సంబంధితమైతే)
పిల్లల 10 పేరు*
చైల్డ్ 10 పుట్టిన తేదీ*
పిల్లల 10 లింగమా?
స్త్రీ
పురుషుడు
నాన్-బైనరీ
ట్రాన్స్ జెండర్
ట్రాన్స్ జెండర్ ఫిమేల్
ట్రాన్స్ జెండర్ మగ
బాధితునికి భిన్నంగా ఉంటే పిల్లల 10 చిరునామా
అనుమానితుడు 10వ పిల్లల విషయంలో తల్లిదండ్రుల బాధ్యతను కలిగి ఉన్నారా?
చైల్డ్ 10, స్కూల్ చదివారా?
అనుమానితుడు చైల్డ్ 10తో ఏ పరిచయం కలిగి ఉన్నాడు?
ఈ కేసులో సామాజిక సేవల ప్రమేయం ఉందా? (దయచేసి వివరాలు ఇవ్వండి)
పిల్లల 10 కోసం సామాజిక కార్యకర్త పేరు (సంబంధితమైతే)
ఈ కేసులో ఎంత మంది నిందితులు ఉన్నారు? *
1
2
3
4
5
పేరు (అనుమానితుడు 1)*
అలియాస్ (అనుమానితుడు 1)
బాధితుడితో సంబంధం (అనుమానితుడు 1)
చిరునామా (అనుమానితుడు 1)
ఈ చిరునామా ఏమిటి? (అనుమానితుడు 1)
పుట్టిన తేదీ (అనుమానితుడు 1)
వృత్తి (అనుమానితుడు 1)
అనుమానితుడి గురించిన గమనికలు అంటే బెయిల్ చిరునామా, బెయిల్ షరతులు, డ్రగ్/మద్యం సమస్యలు, ఆయుధాల వినియోగం, తెలిసిన హెచ్చరిక గుర్తులు, మిలిటరీ, అభిరుచులు/ఆసక్తి (అనుమానిత 1)
పేరు (అనుమానితుడు 2)*
అలియాస్ (అనుమానితుడు 2)
బాధితుడితో సంబంధం (అనుమానితుడు 2)
చిరునామా (అనుమానితుడు 2)
ఈ చిరునామా ఏమిటి? (అనుమానితుడు 2)
పుట్టిన తేదీ (అనుమానితుడు 2)
వృత్తి (అనుమానితుడు 2)
అనుమానితుడి గురించిన గమనికలు అంటే బెయిల్ చిరునామా, బెయిల్ షరతులు, డ్రగ్/మద్యం సమస్యలు, ఆయుధాల వినియోగం, తెలిసిన హెచ్చరిక గుర్తులు, మిలిటరీ, అభిరుచులు/ఆసక్తి (అనుమానిత 2)
పేరు (అనుమానితుడు 3)*
అలియాస్ (అనుమానితుడు 3)
బాధితుడితో సంబంధం (అనుమానితుడు 3)
చిరునామా (అనుమానితుడు 3)
ఈ చిరునామా ఏమిటి? (అనుమానితుడు 3)
పుట్టిన తేదీ (అనుమానితుడు 3)
వృత్తి (అనుమానితుడు 3)
అనుమానితుడి గురించిన గమనికలు అంటే బెయిల్ చిరునామా, బెయిల్ షరతులు, డ్రగ్/మద్యం సమస్యలు, ఆయుధాల వినియోగం, తెలిసిన హెచ్చరిక గుర్తులు, మిలిటరీ, అభిరుచులు/ఆసక్తి (అనుమానిత 3)
పేరు (అనుమానితుడు 4)*
అలియాస్ (అనుమానితుడు 4)
బాధితుడితో సంబంధం (అనుమానితుడు 4)
చిరునామా (అనుమానితుడు 4)
ఈ చిరునామా ఏమిటి? (అనుమానితుడు 4)
పుట్టిన తేదీ (అనుమానితుడు 4)
వృత్తి (అనుమానితుడు 4)
అనుమానితుడి గురించిన గమనికలు అంటే బెయిల్ చిరునామా, బెయిల్ షరతులు, డ్రగ్/మద్యం సమస్యలు, ఆయుధాల వినియోగం, తెలిసిన హెచ్చరిక గుర్తులు, మిలిటరీ, అభిరుచులు/ఆసక్తి (అనుమానిత 4)
పేరు (అనుమానితుడు 5)*
అలియాస్ (అనుమానితుడు 5)
బాధితుడితో సంబంధం (అనుమానితుడు 5)
చిరునామా (అనుమానితుడు 5)
ఈ చిరునామా ఏమిటి? (అనుమానితుడు 5)
పుట్టిన తేదీ (అనుమానితుడు 5)
వృత్తి (అనుమానితుడు 5)
అనుమానితుడి గురించిన గమనికలు అంటే బెయిల్ చిరునామా, బెయిల్ షరతులు, డ్రగ్/మద్యం సమస్యలు, ఆయుధాల వినియోగం, తెలిసిన హెచ్చరిక గుర్తులు, మిలిటరీ, అభిరుచులు/ఆసక్తి (అనుమానిత 5)
ఎథీనా సూచన సంఖ్య*
ఉదా ##/######/##
సంఘటన తేదీ*
సంఘటన నివేదిక వివరాలు*
ఏదైనా నిర్దిష్ట మద్దతు అవసరాలు అంటే హౌసింగ్, కోర్టు ఆదేశాలు, పిల్లల పరిచయం, ఇమ్మిగ్రేషన్ మొదలైనవాటిని తెలుసుకోవడం ఉపయోగకరంగా ఉంటుంది.
ఈ బాధితుడితో కలిసి పనిచేయడం వల్ల ఏవైనా ప్రమాదాలు ఉన్నాయా?
బాధితురాలు ఈ రిఫరల్కు సమ్మతించిందని నేను ధృవీకరిస్తున్నాను*
నేను ఈ కేసును ప్రామాణిక లేదా మధ్యస్థ ప్రమాదంగా సూచిస్తున్నట్లు ధృవీకరిస్తున్నాను*
నేను మీకు సార్జెంట్ లేదా సూపర్వైజింగ్ ఆఫీసర్ ఎక్స్టెన్షన్ నంబర్ను అందించినట్లు ధృవీకరిస్తున్నాను*
ఖాళీగా ఉండాలి: